报告由首席法医官办公室辖下的儿科死亡审查委员会（Paediatric Death Review Committee），以及5岁以下死亡委员会（Deaths Under Five Committee）进行，调查去年131宗婴儿死亡案件，发现多达37%涉及不安全的睡眠环境。

　　死因裁判官胡耶（Dirk Huyer）指出，这些儿童的验尸结果均显示他们是睡在不安全的环境，虽然不能确定是否直接导致死亡，或与其有关，但研究发现婴儿在不安全环境睡觉，猝死风险较大。

　　胡耶指出，婴儿应在婴儿牀仰睡，牀上除了毡子不宜摆放其他杂物。

　　胡耶透露，近年婴儿死亡率无太大变化，故他们开始改进调查死因的方式，今年1月起收集更多数据，查看当中是否有相关风险因素，数据包括宝宝如何睡觉、睡眠姿势、房间温度，是否与父母或成人睡觉等，他们亦希望搜集母亲怀孕和家庭社会特征的资料。

　　他表示，希望资料有助他们釐订更多针对性的预防策略，防止婴儿在睡眠时猝死。

　　重病幼儿送院系统不足

　　报告亦提出，安省现有的医疗运输系统不能满足危重患儿送医的需求。虽然系统可以满足到年龄较大儿童，但却未能符合婴儿和幼儿在送医时的独特需求。

　　报告亦指出，该年龄组别的婴幼儿患者大多是有急性病毒性上唿吸道感染或上唿吸道问题，需要气管处理、血管导管等的专门技术。

　　报告亦指出，多伦多病童医院（Toronto Hospital for Sick Children）的新生婴儿运输队可作为服务模范，运输队载送婴儿至最大3岁的儿童，服务范围遍及全省。